Bulletin d'Adhésion au Concept associatif KippiK à remplir et nous renvoyer ou ramener.

Kippik est une association loi 1901:            Voir les statuts                        Voir la présentation

Nom :                                                     Prénom :                                                  Sexe (F, M) :                             Téléphone :

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Date, lieu de naissance :        /       /                       à

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Mail :                                                                                   Profession :

Numéro de sécurité sociale :

Pratiques ou passions:

Allergies :

Contre-indication médicale:

Traitement médical particulier suivi :

Personne à contacter en cas de problème :

Régime (végétarien, musulman...) :

La cotisation est annuelle et s'effectue au moment de l'adhésion, elle est renouvelée tout les 15 septembre. Pour les mineurs, une autorisation parentale sera à fournir. Fournir une photo.

Règlement de 5 euros le:                                           Mode de paiement:

A                         , le :                                                                                                               Signature

Pour ce bulletin d'ahésion, faire un copier/coller sur un document puis remplir et envoyer par:

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Courier: Kippik 75 avenue des minimes 31200 Toulouse.